| 全様式 | 様式1〜様式38 | PDF |
| 様式1 | サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔処方医師〕 | PDF |
| 様式2 | 連携に関する同意書〔産科婦人科〕 | PDF |
| 様式3 | サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔責任薬剤師〕 | PDF |
| 様式4 | サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔男性患者〕 | PDF |
| 様式5 | サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔女性患者B〕 | PDF |
| 様式6 | サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔女性患者C〕 | PDF |
| 様式7 | サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔薬剤管理者〕 | PDF |
| 様式8 | サリドマイド製剤安全管理手順に関する同意書〔特約店責任薬剤師〕 | PDF |
| 様式10-A | 登録申請書（処方医師）〔多発性骨髄腫〕 | PDF |
| 様式10-B | 登録申請書（処方医師）〔らい性結節性紅斑〕 | PDF |
| 様式10-C | 登録申請書（処方医師）〔クロウ・深瀬（POEMS）症候群〕 | PDF |
| 様式11 | 登録申請書（責任薬剤師） | PDF |
| 様式12 | 登録申請書（患者） | PDF |
| 様式13 | 登録申請書（特約店責任薬剤師） | PDF |
| 様式19-A | 登録情報変更申請書（処方医師） | PDF |
| 様式19-B | 登録情報変更申請書（患者） | PDF |
| 様式19-C | 登録情報変更申請書（その他） | PDF |
| 様式21 | 定期確認票〔男性患者〕 | PDF |
| 様式23 | 定期確認票〔女性患者C〕 | PDF |
| 様式24 | 遵守状況確認票〔男性患者〕 | PDF |
| 様式25 | 遵守状況確認票〔女性患者B〕 | PDF |
| 様式26 | 遵守状況確認票〔女性患者C〕 | PDF |
| 様式30 | 中止後確認調査票〔男性患者〕 | PDF |
| 様式32 | 中止後確認調査票〔女性患者C〕 | PDF |
| 様式33 | サリドマイド製剤譲受書 | PDF |
| 様式34 | サリドマイド製剤譲渡書 | PDF |
| 様式35-A | サリドマイド製剤（サレドカプセル100）出納表（責任薬剤師） | PDF |
| 様式35-B | サリドマイド製剤（サレドカプセル50）出納表（責任薬剤師） | PDF |
| 様式35-C | サリドマイド製剤（サレドカプセル25）出納表（責任薬剤師） | PDF |
| 様式36-A | サリドマイド製剤（サレドカプセル100）出納表（特約店責任薬剤師） | PDF |
| 様式36-B | サリドマイド製剤（サレドカプセル50）出納表（特約店責任薬剤師） | PDF |
| 様式36-C | サリドマイド製剤（サレドカプセル25）出納表（特約店責任薬剤師） | PDF |
様式37
(A.B.C) | サリドマイド製剤不要薬受領書 | PDF |
| 様式38 | サリドマイド製剤紛失等の届出書 | PDF |
ＴＯＰ
