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補足資料

› 入院患者の薬剤管理モデル

› 入居者の薬剤管理モデル

› 妊娠する可能性のある女性患者
(女性患者C)妊娠検査の実施時
期について

› ﾀﾌﾞﾚｯﾄ端末操作ｶﾞｲﾄﾞ(PDF)

› 災害時および緊急時のTERMS^®
運用について

登録について

治療実施医療機関の施設要件
本剤を使用する医療機関は、以下の全てを満たすものとする。
1)本剤投与に関して、緊急時に十分対応できる設備を有する医療機関
2)本剤を院内にて調剤することが可能である医療機関

登録対象者及び登録要件
1.登録対象者
登録対象者は、以下のとおりとする。
①処方医師
②責任薬剤師
③患者
④特約店責任薬剤師

2.登録要件
①処方医師
登録要件は、以下の1)～5)の全てを満たすものとする。^注）
1)サリドマイドの催奇形性及び本手順に関する情報提供を受けている
2)本手順を理解し、遵守に同意が得られている
3)産科婦人科医師と連携を図ることに同意が得られている
4)研修医ではない（ただし、日本血液学会認定血液専門医^注1）、日本皮膚科学会認定皮膚科専門医^注2）又は日本神経学会認定神経内科専門医^注3）は除く）
5)次のいずれかに該当する
- 【多発性骨髄腫の場合】
- 日本血液学会認定血液専門医
- 日本血液学会認定血液専門医と連携が可能である医師
- 上記以外にあっては、ＴＥＲＭＳ委員会にて評価し、藤本製薬株式会社が登録して差し支えないと判断した医師
- 【クロウ・深瀬（POEMS）症候群の場合】
- 日本血液学会認定血液専門医
- 日本神経学会認定神経内科専門医
- 日本血液学会認定血液専門医と連携が可能である医師
- 日本神経学会認定神経内科専門医と連携が可能である医師
- 上記以外にあっては、TERMS委員会にて評価し、藤本製薬株式会社が登録して差し支えないと判断した医師
- 【らい性結節性紅斑の場合】
- 日本皮膚科学会認定皮膚科専門医又は国立ハンセン病療養所に勤務する常勤医師
- 日本皮膚科学会認定皮膚科専門医又は国立ハンセン病療養所に勤務する常勤医師と連携が可能である医師
- 上記以外にあっては、ＴＥＲＭＳ委員会にて評価し、藤本製薬株式会社が登録して差し支えないと判断した医師
- 注）ＴＥＲＭＳに登録している医師が異動した場合でも、同じ処方医師登録番号が使用されます。ＴＥＲＭＳに登録されている情報に変更がありましたら、登録情報変更申請書を用いて変更申請を行ってください。
- 注1）多発性骨髄腫又はクロウ・深瀬（POEMS）症候群の場合
- 注2）らい性結節性紅斑の場合
- 注3）クロウ・深瀬（POEMS）症候群の場合

②責任薬剤師
登録要件は、以下の1)、2)の全てを満たすものとする。
1)サリドマイドの催奇形性及び本手順に関する情報提供を受けている
2)本手順を理解し、遵守に同意が得られている

③患者（認知症等の患者であって、以下の手順を薬剤管理者が理解し代行できる場合を含む）
登録要件は、以下の1)～3)の全てを満たすものとする。ただし、女性患者Cは4)も満たす。
1)サリドマイドの催奇形性及び本手順に関する教育を受けている
2)本手順を理解し、遵守に同意が得られている
3)薬剤管理者を設置する場合は、薬剤管理者が本手順を理解し、遵守に同意が得られている
ただし、薬剤管理者の都合により患者登録前の教育ができず、薬剤管理者から本手順の遵守に同意が得られない場合は、患者登録後4週を目処に同意を得て選定する
4)女性患者Cは、本剤服用開始予定日の4週間前及び2週間前の妊娠検査が陰性であること、又は同意日の4週間前から性交渉をしていないことの確認がされている

④特約店責任薬剤師
登録要件は、以下の1)、2)の全てを満たすものとする。
1)サリドマイドの催奇形性及び本手順に関する情報提供を受けている
2)本手順を理解し、遵守に同意が得られている